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工傷保險門診醫療費用聯網結算管理的通知

發布時間:2020-07-03  來源:http://www.thefxhosting.com/news/602.html

各工傷保險定點醫療機構:

      為進一步加強我市工傷門診醫療管理,規範我市工傷門診醫療費用聯網結算工作,保障工傷職工的合法權益,保證工傷保險基金安全,根據《工傷保險條例》和《濟南市工傷保險醫療管理辦法》、《濟南市工傷保險定點醫療機構服務協議書》等法規及相關政策,現將工傷保險門診醫療費用聯網結算有關工作通知如下:

一、職工診治工傷及職業病時須持本人社保卡和《濟南市工傷認定結論書》(或《濟南市老工傷登記表》),在工傷定點醫院采取聯網結算方式進行治療。一般不得進行現金結算。

二、在省參加醫療保險的職工,治療工傷時,可采取無卡方式進行結算。

其他特殊情況刷卡不能正常結算時,也可采取無卡方式進行結算。

三、定點醫療機構應因傷施治,合理用藥、合理治療、合理收費,合理控製取藥量和費用標準,對同一功能主治的藥物,每次取藥不得超兩種,超過規定藥量、種類和費用標準產生的費用基金不予支付。

四、定點醫院工作人員開具西藥處方應當符合西醫疾病診治原則,開具中成藥、中藥飲片處方應當遵循中醫辯證施治原則和理法方藥。

五、定點醫院應合理控製檢查項目,不得將非工傷部位列入工傷部位進行檢查,不得將特殊檢查項目(如彩超、CT、MRI等)列為常規檢查,不得將臨床“套餐式”檢查作為常規檢查。

六、2017年1月1日之後新發生並認定的工傷需門診康複的,應提供勞動能力鑒定委員會出具的《康複確認通知書》。定點醫院應有明確的康複治療方案,病曆記錄應準確明晰,同時按照門診康複的協議要求進行費用控製。

七、職工治療非工傷疾病產生的費用工傷保險基金不予支付。職工工傷複發或者疾病與工傷有因果關係確需治療的,所產生的醫療費按工傷保險規定執行。工傷複發或者疾病與工傷因果關係發生爭議的,需提供勞動能力鑒定委員會出具的工傷複發或者疾病與工傷因果關係鑒定結論。

八、職工治療工傷需使用目錄外藥品和診療項目時,經治醫生應履行告知義務,產生的費用基金不予支付。

九、定點醫院為工傷職工取藥時,應在藥品外包裝注明用法用量。

十、定點醫院應在每月前5個工作日內上報上月結算報表等資料。經辦機構發現不符合工傷保險支付規定的,應於每月10-15日告知。定點醫院如有異議,應在3個工作日內做出書麵說明。逾期未說明的,視為不合理費用予以扣減。

十一、定點醫院如因係統和網絡故障等原因不能正常聯網結算時,應及時告知工傷保險服務處,同時做好工傷職工的解釋工作,疏導其前往其他工傷定點醫院就醫。

 

 

                                                                                                        濟南市社會保險事業中心

 

                                                                                                         二0二0年六月三十日

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